IPB ipertrofia prostatica benigna: Serenoa repens non ha effetto

ecografia transrettale della prostata

Non lo dico io: è la sintesi estrema dell’articolo pubblicato, recentemente, da Barry sulla prestigiosa rivista JAMA che pubblica i risultati di un trial clinico sull’efficacia dell’estratto lipoideo dei frutti di Serenoa repens, nota anche come palma nana, somministrata a dosi aumentate progressivamente fino a 960 mg al giorno, per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna IPB.
Il trial dimostra non solo una mancanza di efficacia rispetto al placebo, ma addirittura un lieve ma significativo miglioramento della sintomatologia nel gruppo placebo.

A seguire alcune precisazioni, che limano il proclama di inefficacia del titolo, a cura di Luigi Gori del Centro di Medicina Integrativa, AOU Careggi

Non siamo d’accordo con i risultati, non solo sulla base della nostra esperienza giornaliera, ma anche per la qualità di altre pubblicazioni non meno prestigiose, che ci spingono ad alcune riflessioni. In primo luogo i pazienti che possono essere efficacemente trattati sono ad uno stadio iniziale di malattia e cioè hanno una AUASI (American Urological Association Symptom Index) di livello medio-basso, perchè l’estratto funziona nelle fasi iniziali della malattia, e cioè in soggetti giovani e che hanno volumi della prostata minori. Mentre metà dei pazienti aveva genericamente più di 61 anni. Ricordiamo inoltre che uno dei motivi del successo della Serenoa repens è la ridotta incidenza di effetti collaterali, tra cui non certo trascurabile nel giovane l’impotentia coeundi. Entrando nel merito della metodologia a nostro giudizio l’analisi dei risultati è corretta nell’intento ma cagionevole di importanti bias infatti si sono utilizzati come misurazione dell’efficacia soprattutto dati sintomatologici, basandosi su numerosi (forse troppi) score dalla frequenza della minzione notturna alla sintomatolgia dolorosa. Come confermato da letteratura specifica (Rhodes, Urology 1995), questa analisi dimostra che lo score può essere notevolmente influenzato dal metodo di valutazione del paziente: infatti se si adotta una valutazione diretta del paziente e non un questionario anonimo inviato a domicilio, i pazienti possono essere fortemente influenzati in positivo quando devono riportare ad un intervistatore i propri sintomi, ed in particolare che, se il paziente è giovane e in buona salute, tende a minimizzare la propria sintomatologia come enuresi notturna, disfunzione erettile, qualità della vita sessuale di fronte ad una giovane infermiera o un assistente alla ricerca. Tanto più anche lo stesso Barry (J Urology 1995) in un precedente lavoro scientifico confermava  questo dato dimostrando che c’è una tendenza verso punteggi più alti nelle interviste cliniche rispetto all’uso di questionari. Inoltre secondo la nostra esperienza e anche la letteratura la somministrazione di Serenoa repens per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna dovrebbe essere raccomandata in pazienti giovani con sintomatologia da lieve a media con AUASI < 10, mentre in questo lavoro scientifico sono stati inclusi pazienti con AUASI medio di 14.5 (intervallo tra 8 e 24), quindi inclusi anche pazienti con malattia sostanzialmente avanzata. A nostro giudizio, per questo tipo di studio i pazienti dovrebbero essere stratificati in gruppi per età e grado di malattia utilizzando l’AUASI o altri indici. Lascia molto perplessi anche il fatto che il principale effetto collaterale registrato sia di gran lunga la comparsa di dolori muscolari, mentre è ben noto che l’estratto lipoideo di Serenoa repens può dare sopratutto disturbi di tipo dispeptico e per questo ne viene raccomandata l’assunzione dopo i pasti, tanto più che nell’ultima fase dello studio si arriva a triplicare la dose media raccomandata; e ancora lascia perplessi che tra gli effetti avversi sia compreso l’aumento del PSA e disturbi genitourinari non meglio specificati, che forse andavano inseriti nella valutazione sintomatologica complessiva. Ma l’elemento in questo studio che ci ha stupiti è l’ottimo effetto terapeutico del placebo, la cui efficacia risulta addirittura superiore alla Serenoa. Teoricamente potrebbero essersi sbagliati anche tutti gli studi precedenti che ne provano l’efficacia, ma che il gruppo placebo abbia così significativi miglioramenti tali quindi da far scomparire la differenza con il gruppo dei pazienti a cui viene somministrata la Serenoa è francamente abbastanza strano. Tanto più che per esempio il gruppo dei pazienti con età superire a 61 anni, nel gruppo trattamento passa da un AUASI medio di 19,3 a 14,6 (che è un buon risultato) senza nessun significato statistico è un po’ impressionante, tanto da far pensare che gli estratti usati abbiano qualche problema di biodisponibilità. La Cochrane collaboration che nel 2003 aveva dato parere favorevole sull’efficacia del trattamento, nel 2009 è tornata sui suoi passi, ma un chiaro limite di queste metanalisi è il fatto che si basano sostanzialmente e anche meritoriamente solo su calcoli statistici, vengono quindi messi insieme anche lavori scientifici che sono apparentemente simili ma che ad un esperto possono apparire molto diversi tra loro, in questo caso senza una piena valutazione della stratificazione dei pazienti ed in particolare del tipo di estratto, non potendosi più dimostrare la reale differenza clinica rispetto al placebo risultano conclusioni negative, come in effetti avviene spesso nelle metanalisi, che pure restano uno strumento scientifico fondamentale per qualsiasi ricercatore.

Barry MJ, Meleh S, L JY, et al.
Effect of Increasing Dose of Saw Palmetto Extract on Lower Urinary Tract Symptoms. A Randomized Trial.
Jama 2011; 306: 1344-1351
RhodesT, Girman CJ, Jacobsen SJ, et al. Does the mode of questionnaire administration affect the reporting of urinary symptoms? Urology 1995; 46: 341-345
Barry MJ, Fowler FJ, Chang Y, et al. The American Urological Association Symptom Index: dose mode of administration affects its psychometric properties? J Urol 1995; 154:1056-9