Mammografia: non e' prevenzione del tumore al seno, ma diagnosi precoce

E' di questi giorni il dibattito sulle nuove linee guida per l'uso della mammografia proposte in USA dalla Preventive Services Task Force (USPSTF). Lo screening suggerito è di fatto un netto ridimensionamento rispetto alla tendenza attuale e, come sempre in queste cose, si è scatenata una guerra di cui i pazienti sono le vere vittime in quanto lasciati in uno stato di totale confusione.
In breve le indicazioni della USPSTF suggeriscono (nelle donne in cui non esistono specifici fattori di rischio) di effettuare una mammografia ogni 24 mesi e solo tra i 50 e i 74 anni. Oggi la maggior parte dei medici suggerisce una mammografia ogni 12 mesi e spesso a partire da molto prima dei 50 anni.
Nel parlare dello screening mammografico è necessario fare una premessa iniziale. La prima è che nessuna procedura di screening è in grado di ridurre l'incidenza di tumore (il manifestarsi di nuovi casi) ma eventualmente solo di diminuire la mortalità. Non si tratta quindi di una strategia preventiva (spesso le campagne di screening vengono chiamate erroneamente di prevenzione del tumore al seno) ma di un metodo di diagnosi precoce.
Allora fatte queste premesse, cerchiamo di capire quanto bene "funziona" la mammografia:
• Per quel che riguarda le donne prima dei 50 anni, non esistono dati che indichino che la mammografia è in grado di ridurre la mortalità.
• La mammografia diagnostica come tumori molti carcinomi duttali in situ che raramente progrediscono in forme pericolose ma sui quali si interviene comunque con conseguenze fisiche e psichiche non trascurabili.
• Quando si legge il rischio relativo in statistica i numeri sono molto diversi da quelli del rischio assoluto. Nel caso della mammografia OMS e altre istitutzioni parlano di una riduzione del 25% del rischio relativo. Questo tradotto in rischio assoluto equivale allo 0.1%. In parole povere se prendiamo 1000 donne che non fanno screening mammografico e 1000 che lo fanno, a 10 anni 4 del primo gruppo e 3 del secondo moriranno di tumore al seno. La differenza tra 4 e 3 corrisponde al 25% ma in realtà si tratta di 1 persona salvata.
• Questo tradotto in NNT (number needed to treat) equivale a 1000 persone su cui fare uno screening per salvarne 1. Un numero assolutamente inefficiente.
• Nelle donne che partecipano a screeing tra i 50 e 69 anni l'attesa di vita è di 12 giorni in più rispetto a quelle che non lo fanno.
• Anche se si considerano le donne sopra i 50 anni, quando i risultati di vari studi vengono sommati si osserva una riduzione della mortalità del 27%. In termini assoluti questo equivale a 1persona su 270 o 4 su 1000.
• Non è detto che sommare e aumentare la frequenza dei controlli migliori l'outcome (risultato). Infatti i dati indicano che fare la mammografia annualmente o ogni due anni non ha nessun impatto sulla mortalità. Poiché il tempo necessario perché un tumore sia visibile alla mammografia è superiore ai 3.5 anni, screening ogni 24 mesi dovrebbero essere sufficienti.
• Poi c'è il problema dei falsi positivi. Circa 1 su 10 delle mammografie positive ha davvero un tumore. Sono 9 falsi positivi su 10, un valore davvero pessimo. Prima si inizia in termini di età e più alto è il rischio di falsi positivi. Inoltre prima si inizia più alto è il rischio di un tumore indotto da radiazioni. Su 10.000 donne tra 2 e 4 di quelle che cominciano lo screening a 40 anni avrà un tumore indotto da radiazioni e 1 morirà.
• E infine i falsi negativi che sono tra il 5 e il 20% con maggiore incidenza nelle donne più giovani. Cioè tra 100 donne con un tumore al seno 5 -20 avranno una mammografia negativa.
Davanti a questi dati è difficile sostenere che la mammografia sia un buono esame di screening di massa. Tuttavia bisogna fare attenzione perché né l'autopalpazione, né l'ecografia (che vede noduli e linfonodi ma non microcalcificazioni) fanno di meglio. C'è qualche speranza in più per la risonanza con mezzo di contrasto ma è ancora presto per poter dire se può essere usata in sostituzione della mammografia. 
Cosa vuol dire tutto questo?
1. In primo luogo che non esiste ad oggi un metodo altamente specifico per identificare od escludere al 100% la presenza di un tumore al seno. Ogni metodo, mammografia inclusa, presenta dei forti limiti applicativi e questo andrebbe detto chiaramente alle pazienti.
2. Allo stesso tempo deve essere fatta un'attenta e personalizzata valutazione clinica da parte del medico su ciascuna paziente. Attraverso questa valutazione, che deve includere un profilo ormonale completo e un'analisi dei fattori di rischio a livello familiare, deve essere deciso il miglior piano di screening per la paziente. Questo può includere l'utilizzo di ecografia, mammografia e risonanza a seconda delle esigenze preventive individuali.
3. Una buona parte di tumori della mammella sono estrogeno dipendenti e quindi il monitoraggio ematico dei livelli ormonali ed il mantenimento di un corretto equilibrio ormonale è di grande importanza preventiva.
4. L'uso di indagini genomiche permette oggi di analizzare il rischio di sviluppare un tumore al seno e può entrare a fare parte delle indagini preventive da eseguire.
E' importante sottolineare che tutto questo non vuol dire semplicemente smettere di eseguire la mammografia ma al contrario introdurla in un piano preventivo più vasto e mirato che va concordato con un medico esperto in materia. Purtroppo proprio questo è quello che la USPSTF non ha indicato, limitandosi a suggerire una netta riduzione della mammografia.
Ancora una volta siamo testimoni di un dibattito superficiale e un po' schizofrenico, che prima suggerisce la mammografia a troppi e adesso a troppo pochi, che si limita ad analizzare dati epidemiologioci ma non entra nel merito dei processi biochimici e molecolari alla radice del danno d'organo, in questo caso del tumore della mammella.
Come vedremo in una prossima newsletter, esistono già oggi metodi efficaci per fare vera prevenzione del tumore al seno, metodi che vanno associati caso per caso e in modo personalizzato, con indagini strumentali come mammografia, ecografia ed eventualmente risonanza magentica.
Dr. Filippo OngaroDirettore SanitarioISMERIAN-Istituto di Medicina Rigenerativa e Anti-Aging
www.ismerian.org