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Gli errori nei compiti complessi

Da Fabrizio Pieroni @FabrizioPieron1
Gli errori nei compiti complessi
Molto spesso ci succede di dover far fronte simultaneamente a più compiti (multitasking), soprattutto durante le attività lavorative: basti pensare all'uso del cellulare e/o del computer e alle tante finestre aperte simultaneamente, oppure a SMS, messaggi, email, notifiche varie che ci spingono a svolgere più attività contemporanee.
Questa condizione, se da un lato, ci da l’impressione di essere più efficienti ed efficaci, dall'altro produce effetti negativi a diversi livelli: in particolare ci sentiamo più affaticati sia fisicamente che mentalmente. Sentiamo un sovraccarico di informazioni  che non ci permette mai di “staccare la spina”, con la conseguenza di:
  • incidenti nel caso della macchina e dell’uso del cellulare
  • svolgere le attività in modo affrettato
  • avere troppe cose nella testa
  • cercare soluzioni  in modo affannato sul lavoro, in famiglia, nella vita sociale
  • sperimentare la sensazione di non riuscire più a gestire e governare gli impegni
  • fare più errori
  • assumere posture sbagliate con conseguenze sulla salute dell’apparato muscolo scheletrico
  • avere difficoltà comunicative e relazionali
  • sperimentare solitudine, preoccupazioni, un eccesso di responsabilità

Multitasking ed errori

Del resto il multitasking è una illusione, perché il nostro cervello lavora in sequenza, processando velocemente un compito dopo l'altro, a meno che uno dei due compiti sia così semplice e ripetitivo da non richiedere un'elaborazione attenta (conscia), e tale da diventare “automatico” .
Gli errori di Charlie BrownInoltre la gestione contemporanea di più informazioni, per essere efficace, non deve contenere elementi di incertezza o richiedere decisioni o scelte, perché questi fattori rallentano  in modo significativo i tempi di elaborazione, pianificazione e attuazione della risposta.
In situazioni del genere siamo sottoposti ad un grande dispendio di energie, di risorse emotive e cognitive che possono far emergere una condizione di difficoltà della persona ed una incapacità di farvi fronte. In questi casi una reazione possibile è quella di commettere errori.
L'errore è un tema interessante poiché è una componente strutturale del funzionamento delle persone e dei sistemi complessi, con effetti che possono essere positivi o negativi; dagli errori si può imparare, ma a causa di un errore si può anche morire. 


Per questo abbiamo pensato di riflettere sull'argomento, prendendo in considerazione il libro L'errore umano di James Reason.
L’errore viene definito come un termine che comprende tutti i casi in cui una sequenza pianificata di attività fisiche o mentali fallisce il suo scopo, e quando questo fallimento non possa essere attribuito all'intervento di qualche agente casuale. Per cui un’azione è considerata corretta se  si verificano tutte le seguenti condizioni:
  • una persona aveva l'intenzione di agire, 
  • l'azione è stata eseguita come desiderato, 
  • l'azione ha ottenuto il suo scopo. 

Se non si verificano tutte queste tre condizioni, si hanno quattro fondamentali tipi di errori:
Gli errori nei compiti complessi

L’errore umano e il modello dell’errore organizzativo

Gli errori umani secondo il “sistema generico per la riproduzione dell’errore” (generic error-modelling system, GEMS) possono essere classificati in:
  • slips (scivoloni) sono degli errori in cui alcune azioni non vengono eseguite come, invece, erano state pianificate; 
  • lapses (dimenticanze) implicano maggiormente un coinvolgimento della memoria; 
  • mistakes (errori più propriamente detti) riguardano la messa in atto di piani fallimentari in conseguenza dell’applicazione di regole inidonee alla situazione, oppure alla mancanza di conoscenze adeguate
Azioni ed errori

Slips (scivoloni) e Lapses (dimenticanze)


slips e lapses sono comportamenti automatici messi in atto in una data situazione (Skill-based behaviour(SB). Non richiedono un controllo cosciente perché  fanno riferimento a situazioni familiari, routinarie e non problematiche, per cui possiamo agire “senza pensare” in base a quanto appreso dall'addestramento o da esperienze passate ripetute. L’impegno cognitivo richiesto a questo livello è molto basso, le risorse attentive possono essere dedicate ad altro. Ad esempio  si sbaglia  perché si è sovrappensiero, e si mette il telecomando in frigo, o si urta involontariamente una persona.  Gli errori a questo livello sono dovuti ad scarsa attenzione  (slips) oppure a involontarie dimenticanze (lapses)

Mistakes Ruled- based Behaviour (RB)

si verificano quando una persona per risolvere un problema applica un modo sbagliato, uno schema, una procedura o un piano inadeguato,  non efficace.  L’errore consiste nell'adottare regole inadeguate alla soluzione: non sbagliate in assoluto, ma grossolane, parzialmente corrette, oppure teoricamente corrette ma inadeguate rispetto alla situazione (Rule based mistakes). In questi casi la persona è consapevole del problema e di ciò che sta facendo.  Un esempio è quello di spegnere la televisione staccando la spina..

Mistakes Knowledge-based  Behaviour (KB):

si tratta di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta, inattesa. Anche se non si sa come affrontarla, si agisce facendo affidamento alle proprie conoscenze, competenze ed esperienze passate per trovare una soluzione creativa. È il caso di un’emergenza inattesa, quando la situazione si complica e non si sa come interpretarla. L’impegno cognitivo richiesto è molto alto. Gli errori a questo livello (Knowledge based mistakes) sono intenzionali. Le strategie adottate sono sbagliate in quanto mancano le conoscenze, le capacità per la comprensione della situazione inattesa, ma non si intravedono alternative, dunque non si ha la possibilità di scegliere e la flessibilità per intervenire. Ad esempio il modo di affrontare il coronavirus…
Tipi di errori

Le differenza tra queste tipologie di errori

  1. la consapevolezza dell’esistenza di un problema: nel caso di slips (e lapses) i comportamenti sono automatici e precedono la rilevazione di un problema, mentre nei mistakes RB e KB i comportamenti inadeguati hanno origine da tentate soluzioni, azioni volte alla ricerca di una soluzione;
  2. il tipo di controllo implicito nei tre tipi di errore. Il controllo per SB e i mistakes RB è automatizzato e definito sulla base di conoscenza immagazzinate (programmi schemi, regole). Questo controllo si basa su regole selezionate da esperienze precedenti che hanno avuto successo. Nei mistakes di tipo KB, invece, il controllo strutturato è assente poiché si è di fronte ad una situazione imprevista, di cui non si ha conoscenza. Perciò si procede per tentativi, sulla base di un controllo retroattivo che porta ad operare sul momento, ricorrendo ad elaborazioni coscienti lente, sequenziali, laboriose, limitate, di breve periodo per quel che riguarda gli obiettivi, le azioni e le risorse. Le azioni sono incerte, si procede a vista, valutando il grado in cui queste ottengono successo e poi modificandole allo scopo di minimizzare le discrepanze riscontrabili tra lo stato presente e quello desiderato. Si può dire che questa modalità è guidata dall'errore. 
  3. Il livello di conoscenza che si ha relativamente a ciò che si deve affrontare. La conoscenza fornisce termini di confronto, gli schemi di riferimento per sapere cosa fare. Nei primi due casi gli errori sono frutto di confronti inadeguati, nel terzo non c’è la possibilità di confronto con situazioni conosciute, sembrano errori commessi dai principianti che procedono un po’ a casaccio.
Tabella degli errori
Per concludere, comprendere il tipo di errore aiuta a migliorare le attività di prevenzione nell'ambito dei sistemi complessi.
Approfondimenti:
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