Le raccomandazioni sugli eventi sentinella

Ciao a tutti,

oggi vorrei spendere due parole su un argomento molto importante per l’attività professionale non solo degli infermieri ma di tutti i professionisti che operano a contatto diretto con il paziente. Ciò a cui mi riferisco sono i cosiddetti “Eventi Sentinella”, dei quali ritengo sia opportuno per ciascuno di noi conoscere quantomeno una definizione e l’elenco degli stessi, almeno di quelli che possono interessare la nostra pratica quotidiana. La conoscenza delle strategie per identificare i fattori di rischio e la capacità di saper prevenire gli eventi avversi da parte di tutti i professionisti sanitari contribuisce in modo eccellente all’aumento della sicurezza per i pazienti. Sono definiti Eventi Sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al pazientee che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. La sorveglianza degli eventi sentinella costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti.  Ecco una lista degli eventi sentinella:

1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 
3. Errata procedura su paziente corretto 
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso 
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 

L’Ufficio Qualità della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome ha provveduto, fin dal 2005, alla stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per offrire agli operatori sanitari informazioni su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti. Esse si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi. Di seguito troverete l’elenco completo di suddette raccomandazioni e cliccando su ognuna di esse accederete al documento.

• Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio
• Prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico
• Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
• Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale
• Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0
• Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto
• Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
• Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari
• Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali
• Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati
• Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intra ospedaliero, extraospedaliero)
• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike / Sound-alike”
• Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie
• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici
• Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso
 

Per integrare le conoscenze sull’argomento è interessante anche la lettura delle LINEE GUIDA per la Gestione degli eventiavversi in Sanità e del MANUALE di Formazione sulla Sicurezza deiPazienti e degli Operatori, che è stato il materiale di studio per uno dei più interessanti corsi FAD pubblicati, a cura del portale FADinMED. Buona lettura
Valentino