A cura della Dottoressa Anna Chiara Venturini, psicologa psicoterapeuta a Roma
Il termine indica etimologicamente la paura per l’agorà, luogo del mercato e della vita pubblica nella Grecia antica ed ha dunque poco a che fare con la paura degli spazi aperti come spesso si crede per senso comune. Gli effetti di questo disturbo si manifestano infatti anche in condizioni diverse, come in alcuni luoghi chiusi (banche a chiusura controllata, ascensori o altri spazi ristretti) nei quali si instaurano inoltre i disturbi da claustrofobia e in situazioni in cui si teme di non poter essere soccorsi subito in caso di pericolo.
Anzitutto, dunque, si tratta di un’ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto ( i timori agorafobici, infatti riguardano tipicamente situazioni che includono l’essere fuori casa da soli, l’essere in mezzo alla folla o in coda, l’essere su un ponte o in ascensore e il viaggiare in autobus, automobile o aeroplano). Inoltre, le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un attacco di panico o viene richiesta la presenza di un compagno.
Nella mia esperienza clinica la maggior parte delle volte la sindrome agorafobica compare in associazione ( anche se non necessariamente vi è sempre questa correlazione) al disturbo di panico, contribuendo a rafforzarne i meccanismi. La persona infatti pur di non rischiare, limita progressivamente il proprio raggio d’azione, tanto che diviene persino difficile svoltare l’angolo di casa, divenendo prigioniera della propria stessa paura.
E’ possibile in genere tracciare una linea di demarcazione abbastanza netta tra “zone sicure” e “zone di pericolo”: le zone sicure sono infatti caratterizzate dalla vicinanza della propria casa o di una persona significativa: coniuge, parente, amico, talvolta anche un ospedale o un medico; quelle di pericolo sono invece sapientemente evitate perché eccessivamente ansiogene o affrontabili solo se accompagnati
Ma a cosa è dovuta, quali sono le cause dell’agorafobia?
La sindrome agorafobica è legata ad un insieme di fattori fisici e psicologici (interni) e ambientali ( esterni). Alla base di queste paure sussiste quasi sempre un disagio interno che porta le persone a sentirsi inadeguate, per nulla fiduciose in sé stesse e alla ricerca continua di una figura protettrice. Infine, ciò che aggrava ulteriormente la sindrome agorafobica, soprattutto se si è già verificata in passato, è l’elemento della paura: il timore che esse possa ripresentasi da un momento all’altro permette l’instaurarsi di un circolo vizioso da cui è molto difficile uscire e che può provocare, nei casi più gravi, violenti attacchi di panico. Oltre ai fattori interni suddetti, sussistono tuttavia elementi esterni che vanno ben oltre la paura dei mezzi di trasporto o dei luoghi chiusi; ovvero, esistono condizioni particolari per cui l’individuo si fa prendere dal panico per motivi ingiustificati. Tipico è il caso delle persone che associano sensazioni dolorose interne a gravi malattie o casi in cui l’ansia è talmente elevata da portare la persona a desiderare più di ogni altra cosa la fuga verso un luogo o una persona sicura e protettiva. In questo caso la lontananza da una persona di riferimento e la difficoltà a raggiungerla può generare ansia o attacchi di panico.
Come si può trattare l’agorafobia?
Solitamente chi soffre di agorafobia tende ad evitare, come detto, il confronto oltre alle situazioni potenzialmente pericolose: percepisce infatti il suo disagio come qualcosa di imbarazzante, per il quale provare vergogna e solamente quando la coartazione ha assunto dimensioni enormi, cerca aiuto. Questo purtroppo non consente di capire la reale portata del disturbo e soprattutto rende ancor più difficile il trattamento sia per la tendenza del disturbo a cronicizzare, sia perché i pazienti preferiscono l’uso dei farmaci come rimedio immediato ( xanax, tavor etc..) o l’uso di sostanze ( per esempio bere prima di salire in autobus) anziché una terapia di carattere psicologico. Ricordo in proposito una paziente che non usciva di casa da ben 4 anni ma che al bisogno teneva sul comodino la sua boccetta di Lexotan: nel tempo si era resa conto che il farmaco era entrato a far parte della sua agorafobia e, anziché aiutarla, andava ad alimentare il circolo vizioso che non la faceva uscire: con il farmaco il disagio spariva, ma comprese ben presto che il sollievo era momentaneo: il suo disturbo era così diventato cronico e l’ancora di salvataggio del farmaco si era invece rivelata una zavorra.
Per trattare efficacemente l’agorafobia è invece importante abbinare ad una terapia psicologica anche, se necessario, una terapia farmacologica.
La terapia cognitivo comportamentale può essere un valido approccio, poichè mira a riorganizzare gli stati psicofisici della persona, con lo scopo di eliminare i fattori problematici e mantenere quelli positivi, cercando di trasmettere una maggiore convinzione e fiducia in sé stessi.
Nel disturbo d’ansia e in particolare nell’agorafobia, secondo la teoria cognitiva dei disturbi emozionali di Beck (1967), vi è alla base un’errata interpretazione personale degli eventi. Si tratta, infatti, di un difetto di elaborazione dell’informazione che genera vulnerabilità e persistenza dell’ansia stessa e che da un lato può essere visto come sovrastima del pericolo e dall’altro come sottostima delle proprie capacità di fronteggiamento. Si attivano dunque gli schemi cognitivi connessi alla sensazione di pericolo e ciò fa si che la realtà esterna venga vissuta come estremamente pericolosa e il proprio sé come estremamente vulnerabile. Le convinzioni e le assunzioni inerenti le tematiche di minaccia che interessano la sfera personale e le capacità di fronteggiamento, fanno si che l’individuo interpreti erroneamente le proprie sensazioni corporee come prodromi di un’imminente disgrazia, facendo predominare la valutazione e le assunzioni circa la natura minacciosa dei sintomi ansiosi e dei segnali corporei (Clark, 1986) e adottando comportamenti di evitamento e strategie comportamentali protettive.
Secondo l’approccio cognitivo comportamentale , il paziente con agorafobia ha una immagine di sé debole, vulnerabile, bisognosa di cure, sensibile ai numerosi pericoli esterni. Questo assetto cognitivo deriverebbe da una educazione infantile iperprotettiva che ostacolerebbe il comportamento esplorativo del bambino mettendolo costantemente in guardia dai pericoli ambientali. L’esordio del disturbo agorafobico si verificherebbe in concomitanza con situazioni che accentuano il contrasto tra desiderio di autonomia e timore della solitudine, oppure tra necessità di protezione e idiosincrasia alle costrizioni.
Tra le tecniche comportamentali vengono utilizzate la desensibilizzazione sistematica, l’esposizione in vivo, l’esposizione simbolica, le tecniche di rilassamento, il movimento respiratorio, il training assertivo e le tecniche di gestione dell’ansia. Tuttavia, la tecnica ritenuta più efficace, è considerata l’esposizione, che può essere effettuata sia in vivo, mettendo il paziente in contatto realmente con le situazioni oggetto di evitamento fobico, sia in immaginazione, aiutandolo a rievocare la situazione temuta. Il terapeuta cognitivo comportamentale. Il terapeuta cognitivo comportamentale valuta i rapporti di effetto fra i pensieri, emozioni e comportamenti, così come effettuare le strategie dirette per diminuire i sintomi e ridurre l’elemento critico del comportamento di evitamento. E’ necessario, quindi, aumentare l’esposizione agli stimoli o alle situazioni che provocano l’ansia: senza tale aiuto terapeutico, il paziente si ritira dalle situazioni che provocano ansia, involontariamente rinforzando l’evitamento e il comportamento di fuga (Barlow, 1998). Il terapeuta rassicura circa la situazione temuta e introduce tecniche atte ad aumentare la padronanza: questo programma può includere graduale avvicinamento della situazione temuta o gerarchie terapeutiche graduali o insegnare al paziente a usare risposte che smorzano l’ansia o a rilassarsi profondamente. Un principio fondamentale è che l’esposizione prolungata allo stimolo temuto fa diminuire in modo attendibile lo schema cognitivo negativo e i sintomi fisiologici di ansia; in questo modo intervengono sia la capacità di aiutarsi e che la disponibilità ad affrontare gli stimoli temuti (Marks, 1969; Barlow, 1988).
Se l’agorafobia si presenta in concomitanza con il disturbo di panico, l’addestramento enterocettivo e la respirazione possono aiutare il paziente a riconoscere in anticipo i segnali dell’ attacco di panico e neutralizzare pensieri esagerati o catastrofici (Barlow, 1988). Il fulcro della terapia è dunque rappresentato dalle varie tecniche di esposizione, che si fondano sul principio dell’estinzione in una serie di esercizi, volti a provocare i sintomi che solitamente vengono esperiti durante l’attacco di panico. La sedia girevole, lo scuotimento della testa, il trattenimento del respiro, il guardar fisso uno specchio, la rapida salita di scalini, rappresentano situazioni in grado di indurre vertigini, tachicardia, tachipnea, sentimenti di irrealtà. La familiarizzazione con questi sintomi ridurrebbe la risposta ansiosa alla loro esperienza, tenendo presente che l’esposizione “in vivo” consente risultati migliori e più rapidi rispetto a tecniche che si basano sul confronto “in immaginazione”.
L’agorafobia è dunque “una gran brutta bestia” come dico sempre ai miei pazienti ed è necessario molto impegno e determinazione per uscirne; purtroppo i meccanismi di evitamento possono anche ostacolare lo svolgimento della terapia ( soprattutto se lo studio del terapeuta si trova distante da dove la persona vive): quello che è necessario tener presente è che è la scelta di andare in terapia è una possibilità che ci si dà per uscire dal pantano in cui la sindrome agorafobica ci relega, una possibilità per riprendere in mano la propria vita ed una possibilità per imparare che la nostra volontà a volte può molto più di quanto crediamo.