"Le Percentuali Reali dell’Influenza"

L’influenza è un’infezione respiratoria acuta, altamente contagiosa, causata dai virus influenzali A e B. Si manifesta con febbre, mal di testa, malessere generale, tosse, raffreddore, dolori muscolari ed articolari...
Non è possibile distinguerla dalle altre patologie respiratorie acute in base al quadro clinico: le sindromi influenzali (Influenza like-illness, ILI) causano esattamente gli stessi sintomi e sono provocate da tanti agenti infettivi diversi (rhinovirus, adenovirus, virus respiratorio-sinciziale, coronavirus, virus parainfluenzale ed altri) o anche da cause non infettive. Insomma non tutto è influenza, anzi lo è pochissimo(1). Eppure si usa il termine “influenza” come se questa fosse l’unica causa delle “sindromi influenzali”. Di conseguenza è sovradimensionato l’impatto sociale e sanitario dell’influenza. Le stime delle complicazioni e dei morti conseguenti all’influenza sono rafforzati dal numero imprecisato di malati e morti per sindromi influenzali, che rappresentano fino al 90% del totale. In base ai dati riportati da Influnet (il sistema di sorveglianza italiano basato sulle segnalazioni dei Medici e dei Pediatri di base) i casi stimati di sindromi influenzali nella stagione 2013-14 sono stati circa 4.542.000 . Di questi, i casi gravi di influenza confermata sono stati 77 con 16 decessi.L’80% (62/77) dei casi gravi segnalati presentava almeno una patologia cronica pre-esistente. Dei 16 casi deceduti, 14 presentavano condizioni di rischio pre-esistenti(2). Sottolineo come anche questo sistema di sorveglianza (utile, ma con molti limiti nella sua attività) sia costretto ad usare delle stime e non possa indicare dati reali su cui avviare una riflessione concreta: in realtà l’influenza è una causa assai modesta di sindrome influenzale. L’incidenza dell’influenza tra le sindromi influenzali è stato illustrato chiaramente da Tom Jefferson. I dati indicano che su 700 persone con sintomi clinici di sindrome influenzale solo il 10% era davvero affetto da influenza. La torta di destra, basata su oltre 27mila campioni raccolti da studi di buona qualità pubblicati negli ultimi 10 anni, mostra come la fetta più grossa abbia cause sconosciute (spiegabili in vari modi: microrganismi che hanno difficoltà a crescere in laboratorio, falsi negativi, microrganismi a noi ignoti, non ancora scoperti, isolati e identificati). Subito dopo viene la fetta dovuta ai diversi virus (rhinovirus, virus parainfluenzali, virus respiratorio-sinciziale). Dei 700 casi di Sindrome influenzale, solo 77 su 700 sono causati dall’influenza. Altri studi stimano che solo il 10% delle malattie respiratorie invernali che colpiscono i bambini siano provocate dall’influenza(3). Uno studio sulle ospedalizzazioni attribuibili a diverse virosi conferma il prevalere del peso di altri virus (respiratorio sinciziale e parainfluenzale(4); un altro sulle infezioni respiratorie nel primo anno di vita dimostra che il Rhinovirus è il patogeno di gran lunga più rappresentato nelle infezioni delle alte e delle basse vie respiratorie, anche se il Virus Respiratorio Sinciziale è associato alle forme più gravi di infezioni delle vie aeree inferiori che richiedono ospedalizzazione(5). Quanto è efficace il vaccino? Il vaccino antinfluenzale contiene 2 tipi di virus A ed 1 tipo di virus B, che sono differenti ogni anno. I sierotipi sono decisi dall’OMS non in base al virus responsabile dell’epidemia in atto, ma sul virus responsabile dell’epidemia dell’anno precedente. Esiste ovviamente un margine di errore, perché si devono prevedere con largo anticipo quelli che saranno i più probabili virus responsabili dell’epidemia influenzale. I virus possono mutare, rendendo in tal modo poco efficace la vaccinazione. La scarsa corrispondenza tra i ceppi virali circolanti e quelli contenuti nel vaccino è dimostrata in uno studio(6) in bambini minori di 5 anni. Nelle due stagioni esaminate (2003-2004 e 2004-2005) non vi era una buona corrispondenza tra i ceppi virali circolanti e quelli contenuti nel vaccino, per cui non è stato possibile dimostrare l’efficacia della vaccinazione. Anche durante le due epidemie del 1968 e del 1997 il vaccino in uso conteneva un virus differente da quello che circolò realmente, e pertanto fu del tutto inefficace: la mortalità attribuita all’influenza non aumentò. Nel 2004 la produzione di vaccini in USA fu insufficiente, ed il tasso di copertura fu soltanto del 40%, ma anche in quella occasione il dato della mortalità non aumentò. I vaccini sono nuovi ogni anno: la “ricetta” resta la stessa, gli ingredienti cambiano. Scegliere gli antigeni è una procedura delicata perché le risposte delle nostre difese immunitarie sono molto specifiche. L’intera procedura è basata sulla previsione, non possiamo verificare se realmente il vaccino prevenga i sintomi prima di registrarlo. Dobbiamo affidarci a misure intermedie, detti “esiti surrogati”: le risposte anticorpali indotte dal vaccino in una serie di volontari, confrontate con quelle indotte in volontari cui è stato iniettato placebo. Per essere certi che le caratteristiche dei due gruppi siano uguali, si assegnano i volontari all’uno e all’altro braccio su base casuale (randomizzazione). Il trial randomizzato è considerato il metodo più affidabile per valutare l’efficacia di qualsiasi farmaco anche se raramente, per la scarsa durata e le piccole dimensioni, può rilevare effetti indesiderati rari, ovvero a lungo termine. La forza dell’assegnazione casuale sta nel fatto che le diversità note e ignote fra partecipanti si annullano a vicenda essendo presenti in egual misura nei due bracci. Nel caso dei vaccini antinfluenzali la debolezza sta nell’uso inevitabile di quantità di anticorpi come esito surrogato. È difatti discutibile la relazione fra esito vero, ossia quanto avviene nella realtà, detto di campo (diminuzione o prevenzione dei sintomi, interruzione della trasmissione virale, diminuzione delle complicanze e della mortalità) ed esito surrogato. In pratica, nelle maggior parte degli studi, l’efficacia del vaccino è determinata dalla sua capacità di produrre anticorpi nei soggetti immunizzati, non dal confronto della frequenza della malattia tra i vaccinati e i non vaccinati. Ma c’è un rimedio utile: effettuare una revisione di tutti gli studi eseguiti su vaccini che hanno usato tecnologie simili. Il loro studio dovrebbe darci un’idea della performance passata e futura. La revisione di tutti gli studi (274) condotti su tutte le età e i gruppi di popolazione che riportassero esiti di campo, e confrontassero la performance dei vaccini con placebo o col non far niente, ha portato a queste conclusioni: nei bambini sotto i due anni i vaccini sono inefficaci(7); nei bambini più grandi, negli adolescenti i vaccini hanno una certa efficacia nel ridurre i sintomi della sindrome influenzale; negli adulti sani accelerano il ritorno al lavoro di mezza giornata in media(8); negli anziani ultra 65enni(9) è risultata incerta, quando non addirittura assente. Sono state descritte con chiarezza le tante inadeguatezze metodologiche degli studi fin qui svolti per valutare l’efficacia dei vaccini antinfluenzali(10). Poco si sa della durata della protezione indotta nei bambini: è doveroso chiedersi quale potrebbe essere l’esito di un’immunizzazione di massa contro l’influenza fin dalla più tenera età. Sarebbe rischioso lasciarli sguarniti contro virus tanto mutevoli per i quali è invece necessario costruire nel tempo un ampio inventario di difese immunitarie(11). Molto è stato scritto sull’importanza della vaccinazione dei bambini sani per ottenere un contenimento della morbilità dei contatti scolastici e familiari, per diminuire i costi sociali ed economici della malattia. Ma anche questa argomentazione è contestata, l’efficacia non è provata,(12/13) ammesso che sia morale tentare di non permettere a un bambino di ammalarsi una settimana per consentire ai familiari di non perdere qualche ora lavorativa. Anche l’azione protettiva del vaccino sulle otiti medie acute, argomento più volte portato a sostegno della vaccinazione, risulta quanto meno controversa. Le conclusioni negative sono riportate da uno studio clinico in doppio cieco, con placebo ai controlli, eseguito su bambini minori di 2 anni(14). Le cose si complicano negli anziani, nonostante la mole di studi eseguiti (70 che riportano osservazioni su 100 stagioni influenzali in continenti diversi lungo 50 anni). La ricerca dice, in sostanza, che sugli anziani l’efficacia del vaccino antinfluenzale è modesta: il tasso di mortalità tra gli anziani nella stagione invernale non è cambiato dal 1989, quando solo il 15% degli statunitensi e canadesi over 65 anni veniva vaccinato, ai giorni d’oggi in cui questa fascia di popolazione presenta una copertura superiore al 65%. Anche Autori favorevoli all’uso dei vaccini affermano: ”Le prove che i vaccini oggi in uso offrano una costante alta protezione non sono esaustive, soprattutto per individuo a rischio complicanze e per gli over-65 – spiega Michael Osterholm dell’Università del Minnesota. C’è un bisogno urgente di una nuova generazione di vaccini altamente efficace e a protezione incrociata”. La sua metanalisi riguardo al vaccino antinfluenzale più usato in USA , il trivalente inattivato (TIV), stima che l’ efficacia sia solo del 59% in adulti sani(15). In conclusione, “E’ evidente che un intervento di massa come la vaccinazione per colpire un agente relativamente raro come il virus influenzale, ha scarso senso(16).” Le reazioni avverse Come tutti i farmaci e vaccini, anche quello antinfluenzale può causare reazioni avverse ed effetti collaterali. Le reazioni locali (arrossamento, dolore, tumefazione, indurimento e prurito in sede di inoculo) sono frequenti ma poco importanti sotto il profilo clinico. Al contrario delle reazioni di ordine generale: febbre, malessere, mialgie, orticaria, angioedema, asma(17), anafilassi sistemica(18), artropatie(19), glomerulonefrite(20), mielite trasversa(21), neuropatia ottica ischemica(22), neurite ottica(23), sindrome oculo-respiratoria, poliangite microscopica(24), Sindrome di Guillan-Barré(25/26), paralisi dei nervi cranici(27). Numerosi studi non randomizzati hanno valutato l’associazione tra i vaccini anti-influenzali inattivati e una serie di rari e possibili effetti collaterali, come il melanoma cutaneo, l’arresto cardiaco primario, le malattie demielinizzanti, le alterazioni della funzione polmonare, la sindrome oculo-respiratoria, la sindrome di Guillain Barré e la Paralisi di Bell. Da studi effettuati su più di 21 milioni di persone, emerge come, per ogni milione di vaccinati, si verifichino da 1,6 a 10 casi in più di sindrome di Guillain Barré(28). La revisione Cochrane fa notare l’insufficiente valutazione degli effetti collaterali negli studi condotti: su 135, solo 17 studi li prendono in considerazione, lacuna ancora più grave per la sicurezza dei bambini , specie più piccoli(29). La vaccinazione di massa potrebbe evidenziare reazioni ancora non conosciute, dal momento che i bambini sottoposti al farmaco sarebbero molto, molto più numerosi dei pochi arruolati negli studi clinici eseguiti. Anche il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie solleva il problema dei pochi dati esistenti riguardo ai potenziali effetti avversi a lungo termine, collegati alla ripetizione annuale della vaccinazione(30). Quesiti e richieste Il triste conteggio degli anziani deceduti dopo la vaccinazione antinfluenzale aumenta giorno dopo giorno. L’Agenzia Italiana del Farmaco ha reso noto che: «A seguito delle segnalazioni di quattro eventi avversi gravi o fatali (il numero è aumentato considerevolmente NdA), verificatisi in concomitanza temporale con la somministrazione di dosi provenienti dai due lotti 142701 e 143301 del vaccino antinfluenzale FLUAD della Novartis Vaccines and Diagnostics s.r.l., in attesa di disporre degli elementi necessari, tra i quali l’esito degli accertamenti sui campioni già prelevati, per valutare un eventuale nesso di causalità con la somministrazione delle dosi dei due lotti del vaccino, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha disposto, a titolo esclusivamente cautelativo, il divieto di utilizzo di tali lotti. L’AIFA invita i pazienti che abbiano in casa confezioni del vaccino FLUAD a verificare sulla confezione il numero di lotto e, se corrispondente a uno di quelli per i quali è stato disposto il divieto di utilizzo, a contattare il proprio medico per la valutazione di un’alternativa vaccinale». La salute è un bene primario, e la sua difesa è compito sicuramente delle Istituzioni preposte, ma è diritto e dovere di ogni cittadino contribuire a questo obiettivo attraverso scelte personali ponderate e accurate. Solo una corretta informazione consente la libertà di scelta, e per questo rivolgiamo queste richieste sia agli organi di controllo che all’intera comunità scientifica, che da sempre è dubbiosa sulla reale opportunità di eseguire la vaccinazione antinfluenzale, dal momento che si stima che solo il 20% del personale sanitario pratichi regolarmente l’immunizzazione contro l’influenza stagionale. In primo luogo, due quesiti: Perché il sequestro solo di 2 lotti? Certamente perché le reazioni avverse gravi si sono verificate dopo la somministrazioni di quei vaccini; ma in via cautelativa non andava bloccata tutta la produzione? Che istruzioni hanno ricevuto i medici di famiglia da parte del Ministero su come comportarsi nei confronti dei pazienti vaccinati con i farmaci ritirati? Che significa “valutazione di un’alternativa vaccinale”? Che dovrebbe proporre un altro tipo di vaccino? Allora ci sono dubbi anche sull’efficacia, non solo sulla sicurezza? Non sarebbe opportuno che l’AIFA e il Ministero della salute stilassero linee guida per monitorare lo stato di salute di quanti sono stati vaccinati? Inoltre, dal momento che in questi ultimi anni una larga fascia della popolazione sopra i 65 anni di età si sottopone al vaccino anti-influenzale e che questo viene spesso raccomandato anche per i bambini, parrebbe opportuno adottare le seguenti misure: 1. Attuare programmi di vaccino-vigilanza attiva su campioni numerosi di popolazione; 2. Organizzare uno studio che raffronti lo stato di salute di bambini e anziani vaccinati e non vaccinati contro l’influenza, mettendo a confronto sia le condizioni generali di salute che l’eventuale peggioramento delle patologie cronico-degenerative di cui sono affetti, visto che la vaccinazione è proposta per le categorie a rischio; 3. Effettuare un’indagine sugli anziani deceduti tra novembre e dicembre anche negli anni scorsi per conoscere la correlazione temporale con la somministrazione del vaccino antinfluenzale; 4. Estendere lo studio a tutti i casi di decesso di lattanti nel corso del primo anno di età negli ultimi anni, al fine di conoscere la correlazione temporale con la somministrazione della vaccinazione esavalente. I recenti casi di decesso non devono essere trattati, infatti, né come sporadici casi da far precipitare al più presto nella dimenticanza, né come spauracchi da esibire per demonizzare i vaccini. Le dichiarazioni della ministra Lorenzin del primo dicembre riguardanti la causa della morte di 13 persone dopo la somministrazione della vaccinazione antinfluenzale non rassicurano più di tanto. L’apprendere che non sono state trovate tossine anomale nelle fiale incriminate, infatti, esclude una sola tra le cause che possono avere determinato i decessi. Si tratta della causa più facile e più semplice da verificare, ma non della più probabile. Tanto è vero che le morti ci sono state, e che tutte e 13 si siano verificate dopo l’inoculazione del vaccino per pura coincidenza è difficile crederlo. Ciò che va indagato è infatti il rapporto esistente tra stimolazione artificiale del sistema immunitario e possibili avventi avversi, ossia reazioni impreviste da parte dell’organismo umano. Questo è l’ambito in cui andrebbe verificata l’esistenza di rapporti di causa-effetto tra i decessi ed i vaccini, e solo uno sforzo in questo senso della autorità sanitarie sarebbe davvero rassicurante ed indice di reale volontà di tutelare la salute degli individui. 1# Tom Jefferson. Non tutto è influenza, anzi pochissimo. La verità sui vaccini: nessuno sa se e quanto funzionino davvero. Sole 24 ore Sanità, 1-7 dicembre 2009. 2# FluNews : aggiornamento alla 17° settimana del 2014 (21 -24 Aprile 2 3# Ministero della Salute. Vaccinazione antinfluenzale di massa in età pediatrica. Quali evidenze abbiamo? Bollettino di informazione sui Farmaci 2003; 5-6: 187-96 4# Schanzer DL, Langley JM, Tam TWS Hospitalization attributable to influenza and other viral respiratory illnesses in canadian children Pediatr Infect Dis J 2006;25:795-800 5# Kusel MMH, de Klerk NH, Holt PG, et al. Role of respiratory viruses in acute upper and lower respiratory tract illness in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2006;25:680-6. 6# Szilagji PG, Fairbrother G, Griffin MR et al. Influenza vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age during 2 influenza seasons. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162:943-51 7# Jefferson T, Smith S, Demicheli V et al. Assessment of efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. Lancet 2005; 365:773-80 8# Cochrane Journal Club http://www.cochranejournalclub.com/vaccines-for-preventinginfluenza-clinical/ 9# Jefferson T, Di Pietrantonj C. Inactivated influenza vaccines in elderly – are you sure? Lancet 2007; 370:1199-00 10# Jefferson T. Influenza vaccination: policy versus evidence. BMJ 2006;333:912-5 11# Grandori L Vaccinare contro l’influenza i bambini sani: con quali obiettivi? Quaderni ACP 2007 14:(3) 122-123 12# Esposito S, Marchisio P, Bosis S. 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Sole 24 ore Sanità, 1-7 dicembre 2009. 17# Takahashi T, et al Influenza vaccines N Engl J Med 2007;356(11):1172-3 18# Skowronski DM, et al Solicited adverse events after influenza immunization among infants, toddlers,and their household contacts Pediatrics 2006;117(6):1963-71 19# Thurairajan G, Hope-Ross MW, et al Polyarthropathy, orbital myositis and posterior scleritis: an unusuale adverse reaction to influenza vaccine Br J Rheumatol 1997;36(1):120-123 20# Yanai-Berar N,et al Influenza vaccination induced leukocytoclastic vasculitis and pauci-immune crescentic glomerulonephritis Clin Nephrol 2002;58(3):120-3 21# Bakshi R, Mazziotta JC.Acute transverse myelitis after influenza vaccination: magnetic risonance imaging findings J Neuoroimaging 1986;6(4):248-250 22# Kawasaki A,Purvin VA, Tanq R Bilateral anterior ischemic optic neuropathy following influenza vaccinaton J Neuroophthalmol 1998;18(1):56-9 23# Poser CM neurological complications of influenza vaccination Acta Neurol scand 1982;66(4):413-431 24# Tavadia S, et al Leucocytoclassic vasculits and influenza vaccination Clin Exp Dermatol 2003;28(2):154-6 25# Geier MR, Geier DA, et al Influenza vaccination and Guillan-Barré syndrome Clin Immunol 2003;107(2)116-121 26# Bryan J, Noble GR.Guillan-Barré Syndrome after administration of killed vaccines JABS Symposium on Influenza Immunization 1977 1,6 27# Felix JK, Schwartz RH, Myers G Isolated hypoglossal nerve paralysis following influenza vaccination Amer J Dis Child 1976;130(1):82 28#Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. 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