riporto l’articolo di Paolo Spriano – Medico di Medicina Generale
ecografia transrettale della prostata
La modalità di screening del tumore della prostata mediante dosaggio dell’Antigene Prostatico-Specifico (PSA) è oggetto da tempo di una controversa discussione scientifica a causa della non univoca interpretazione degli esperti sul bilancio tra il beneficio che determina sulla mortalità e i danni potenziali derivanti dalla sovradiagnosi. Da più di 20 anni il PSA è un metodo disponibile nella pratica clinica per identificare il tumore della prostata in soggetti asintomatici. Il suo utilizzo ha avuto un impatto drammatico sui dati di incidenza del tumore prostatico, modificando anche la mortalità specifica, ma senza permettere di discriminare i casi da trattare da quelli che non lo necessitano. Infatti la maggior parte dei tumori della prostata cresce lentamente e in molti soggetti con carcinoma della prostata questa non sarà la causa di morte. In questi casi lo screening espone il paziente al rischio di inutili e possibili effetti negativi conseguenti al trattamento con chirurgia, terapia ormonale o radioterapia. Da qui la necessità di orientare l’intervento medico solo dopo un attento bilancio tra rischi e benefici derivati dallo screening.
La US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha recentemente pubblicato sugli Annals of Internal Medicine1 un aggiornamento con le evidenze disponibili dal 2008, anno in cui aveva consigliato di non sottoporre a screening con PSA soggetti di età superiore ai 75 anni senza fornire un ulteriore raccomandazione per gli uomini più giovani a causa delle insufficienti evidenze disponibili. Dopo un esame degli elementi di prova sui benefici e i rischi dello screening con PSA e il trattamento del cancro alla prostata localizzato, la USPSTF si è espressa contro il PSA di screening per uomini di ogni età perché, anche se i dati disponibili mostrano che lo screening salva delle vite, il numero di vite salvate è limitato e il rischio comprovato di danno supera ogni potenziale beneficio.
Questa raccomandazione ha determinato la presa di posizione critica della AUA (American Urological Association)2 che ritiene di non dover scoraggiare i MMG a prescrivere un test del PSA ai propri pazienti, ma di doversi concentrare sul modo migliore di orientare i medici in materia di screening mirati e su come consigliare i pazienti considerando il rischio individuale per il tumore della prostata. Operazione non semplice in contesti dove per molto tempo un management del carcinoma della prostata orientato alla precoce identificazione e al successivo trattamento aggressivo ha generato nei pazienti una fede cieca in questo tipo di approccio con una scarsa comprensione dei danni che lo screening e gli interventi medici possono causare.
In questi mesi la discussione scientifica si è concentrata essenzialmente sull’interpretazione dei più recenti risultati di follow up disponibili dai trials in corso. Il Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening trial3 dopo 13 anni non ha dimostrato una riduzione di mortalità nel gruppo di screening e questo essenzialmente per l’alta percentuale di contaminazione dei test effettuati fuori dallo studio. Infatti il 44% dei soggetti aveva eseguito un PSA prima della randomizzazione e circa l’85% degli uomini, nei due bracci del trial, ha eseguito almeno un PSA di screening. L’European Randomized Study Screening for Prostate Cancer (ERSPC)4 ha pubblicato i risultati a 11 anni di follow up che dimostrano una significativa riduzione della mortalità relativa per cancro della prostata (27%) nei soggetti in screening, che scende al 29% dopo correzione per i bias di selezione. Un risultato ancor più evidente è fornito dal trial di Göteborg5 in cui la mortalità relativa si è ridotta del 44% dopo 14 anni di follow up. Fin qui è evidente un beneficio dello screening del PSA in termini di riduzione della mortalità relativa, aumento del guadagno di anni di vita e di riduzione dei casi di malattia avanzata alla diagnosi. Però lo screening con PSA è associato a sostanziali effetti sfavorevoli. Nell’ERSPC l’incidenza cumulativa nel gruppo d’intervento è stata del 7,4% rispetto al 5,1% dei controlli con una percentuale di questi tumori (10 – 56%) che non avrebbe dato sintomi clinici. Questi casi, attribuibili alla sovradiagnosi, sono spesso trattati con il rischio di provocare eventi avversi che possono accompagnare il paziente per un periodo molto lungo (dai 5 ai 12 anni) e quindi molto prima che si presentino i sintomi strettamente correlati al tumore. Da qui la necessità di fare un bilancio tra rischi e benefici, ma con il problema di mettere a confronto esiti a differente unità di misura per i benefici (morti evitate) e per rischi (sovra-trattamento, disfunzione erettile e intestinale, incontinenza urinaria).
I ricercatori del Trial Europeo hanno pubblicato sul New England Journal of Medicine6 i risultati di una analisi di simulazione dello screning che potrebbe rispondere ad un quesito cruciale e ad oggi senza risposta – “Si può vivere più a lungo e meglio dopo lo screening?” .
Il modello ha integrato i risultati di mortalità dell’ERSPC, le probabilità di complicanze avverse legate alla diagnosi e correlate al trattamento (ad esempio, incontinenza, impotenza), e le stime di decremento in termini di qualità di vita in seguito a questi esiti avversi. Usando come unità di misura univoca, sia per la valutazione dei rischi che dei benefici, il quality-adjusted life years (QUALYs) il modello ha previsto che lo screening di 1000 uomini di età tra 55 e69 anni ogni anno avrebbe allungato la vita di 9 uomini con una media di 8 anni ciascuno e avrebbe prodotto un incremento su 1000 uomini di circa 73 anni di vita. Tuttavia, quando il modello ha considerato gli effetti negativi sulla qualità della vita (di tutti gli uomini che si sottopongono a screening, biopsia e trattamento), il beneficio dello screening corretto per il QALYs è sceso da 73 a 56 anni acquisiti ogni 1000 uomini. Variando il peso degli eventi avversi nella stima del modello più favorevole lo screening aggiunge 97 QUALYs per 1000 uomini, mentre per la stima meno favorevole determina una perdita di 21 QUALYs, ovvero potrebbe essere dannoso. Questi risultati confermano che il valore dello screening con PSA dipende sostanzialmente da come si pesano i rischi e i benefici. L’altro aspetto clamoroso di questa analisi teorica è il vantaggio stimato (9 morti evitate per tumore della prostata ogni 1000 soggetti) che è nove volte più grande di quello che in realtà è stato dimostrato finora nell’ERSPC (1 morto evitato ogni 1000 uomini dopo un follow up medio di 11 anni).
Questa enorme differenza tra beneficio stimato e risultati effettivi consiglia grande prudenza nel trarre conclusioni. La raccomandazione dell’USPSTF si pone contro lo screening di massa del PSA, ma i pazienti continuano a richiedere il test a causa della storia famigliare o per fattori, come l’etnia, associati ad un maggior rischio di cancro alla prostata, o semplicemente per una particolare preoccupazione individuale. In questi casi i medici dovrebbero rendere consapevoli i loro pazienti dei rischi e dei benefici provati e non provati dello screening con PSA, in una pratica medica orientata dalle evidenze verso scelte condivise.
Bibliografia
Moyer VA. and on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2012;157:120-34
American Urological Association AUA DISPUTES PANEL’S RECOMMENDATIONS ON PROSTATE CANCER SCREENING AUA News 2012 May 21
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL III, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up . J Natl Cancer Inst 2012;104:125-132
Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366:981-990
Hugosson J, Carlsson S, Aus G, et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial . Lancet Oncol 2010;11:725-732
Heijnsdijk EAM et al. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening . N Engl J Med 2012; 67:595