Sindrome di Quirra: emergenza vera o presunta?

Il 4 gennaio 2011, due veterinari dichiararono in un articolo pubblicato sull’Unione Sarda, di aver rilevato 10 casi di leucemie tra 18 pastori che operavano nel raggio di 2,7 km dal poligono di Quirra e di malformazioni tra gli ovini degli ovili esistenti all’interno e nelle vicinanze dell’area militare. Dopo nove giorni, il procuratore della Repubblica di Lanusei avviò un’inchiesta e, nei mesi successivi, adottò provvedimenti cautelativi.
Del caso, ribattezzato sindrome di Quirra, ne avevo parlato anche su questo su questo blog: Rapporto Quirra: emergenza medico-ambientale in Sardegna:

Ad inizio gennaio [2011, ndb] è stata pubblicata quasi integralmente su web una relazione redatta da Giorgio Mellis e Sandro Lorrai (medici veterinari delle Asl di Lanusei e Cagliari) che denunciano un’incidenza estremamente elevata di tumori tra gli allevatori che vivono nei dintorni del Poligono Sperimentale e di Addestramento Interforze del Salto di Quirra e un alto numero di malformazioni tra i capi di bestiame che pascolano nelle vicinanze.

Cos’è il Salto di Quirra
Il poligono interforze del Salto di Quirra fu costituito nel 1957 ed è diviso in 2 aree: una, a ridosso del comune di Perdasdefogu, nella provincia dell’Ogliastra, dove negli anni Sessanta si svolsero i primi tentativi italiani di partecipare alla gara spaziale; l’altra, a circa 35 km dalla precedente, nella piana e nella spiaggia di Quirra, in località Capo San Lorenzo, nel comune di Villaputzu, in provincia di Cagliari.
quirra
Nelle due strutture, si sono svolte prevalentemente sperimentazioni di sistemi di puntamento, test di sistemi di propulsione missilistica e test di resistenza all’esplosione di condutture petrolifere e di gas da parte di enti pubblici e privati.
Recenti analisi su suolo, acque, vegetali, alimenti e molluschi dell’area hanno rilevato concentrazioni superiori ai limiti di riferimento di diversi metalli, in parte costituenti naturali della geologia dell’area, caratterizzata dalla presenza di numerose miniere d’antimonio sfruttate in passato, e in parte riferibili alle attività militari svolte dalla metà degli anni Cinquanta. Tra questi, il Torio 232 (inserito dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro tra le sostanze cangerogene per l’uomo) probabilmente emesso dai missili anticarro adoperati fino al 2003 nel corso di esercitazioni.
I problemi sanitari dell’area
Quirra non è un vero e proprio centro abitato, ma un insieme di ovili e case sparse in prossimità del poligono militare di Capo San Lorenzo. Le prime segnalazioni di problemi sanitari nell’area furono sollevate da un medico di base nell’estate del 2001, a proposito di un eccesso di tumori del tessuto emolinfopoietico (leucemie e linfomi non-Hodgkin).
Qualche anno dopo, a Escalaplano, un comune a circa 10 km in linea d’aria dalle aree operative del poligono di Perdasdefogu, si segnalò alle autorità sanitarie un numero, definito come elevato anche se mai esattamente quantificato, di malformazioni congenite tra gli ovini (Pierluigi Cocco, Lezioni dalla “sindrome di Quirra”. Epidemiologia? No, grazie).
Le indagini epidemiologiche
Alcuni mesi dopo la prima segnalazione, avvenuta nel 2001, iniziarono le indagini epidemiologiche per verificare l’esistenza di un eccesso di patologie neoplastiche tra i residenti. Il Servizio di Igiene Pubblica dell’ASL 8 di Cagliari accertò 56 casi di tumori diagnosticati nel periodo 1998-2001 tra i residenti nel comune di Villaputzu. Ben 14 di questi casi (il 25% del totale) erano leucemie e linfomi non-Hodgkin; 4 tumori del polmone e 7 della mammella.

Tre indagini indipendenti valutarono l’ipotesi di un eccesso di mortalità per tutte le neoplasie e per tutte le leucemie tra i residenti dell’area. La prima indagine fu del Servizio di igiene pubblica della ASL 8 di Cagliari che confrontò il numero di casi osservati con quello atteso sulla base dei tassi di mortalità specifici per età e sesso della popolazione regionale.
Anche la seconda indagine, dell’Istituto Superiore di Sanità, valutò l’ipotesi di un eccesso di mortalità sia per tutte le neoplasia sia per specifiche sedi neoplastiche nel periodo 1980-99, limitatamente ai comuni di Villaputzu ed Escalaplano, confrontando il numero degli eventi osservati con quello atteso sulla base dei tassi di mortalità specifici per età e sesso in ambito regionale e provinciale.
Infine, lo studio del Consorzio Epidemiologia, Sviluppo e Ambiente (ESA), finanziato dall’assessorato regionale della sanità, fu il terzo a valutare la mortalità, questa volta nel periodo 1981-2001, oltre all’ospedalizzazione nel periodo 2001-03, limitatamente ad alcune aree, definite dal raggruppamento dei comuni interessati da installazioni industriali o militari.

Da queste indagini condotte in maniera indipendente risultò che la mortalità per tutti i tumori, e in particolare quella per tumori del polmone e della mammella, era significativamente ridotta nei comuni dell’area variamente raggruppati o considerati singolarmente.
Divesi invece furono i risultati relativi alle indiagini sui linfomi non Hodgkin, nel periodo 1981-2001, e sulle leucemie, nel periodo 1993-98. Secondo le relazioni dell’ASL 8 e dell’Istituto Superiore di Sanità, la mortalità era sostanzialmente in linea con l’attesa, mentre per il rapporto ESA presentava un eccesso, sebbene non significativo dal punto di vista statistico, in misura pari al 20% nei comuni compresi nell’area di Quirra
La quarta indagine epidemiologica

Una quarta indagine epidemiologica valutò l’incidenza dei linfomi non Hodgkinattraverso la consultazione dei registri dei ricoveri ospedalieri presso tutti gli ospedali della regione, i registri dei servizi di ematologia e di anatomia patologica, degli archivi delle diagnosi di dimissione ospedaliera e dei registri di mortalità delle 8 aziende sanitarie regionali.
Nel giugno 2008, fu consegnato al direttore generale della ASL 8 il rapporto che aggiornava al decennio 1994- 2003 una precedente analisi relativa al periodo 1974-1993. Le conclusioni confermarono che nel comune di Villaputzu non era rilevabile alcun eccesso di emolinfopatie maligne. Il modesto non significativo aumento dei linfomi non Hodgkin, rilevato nel 1974-93, che replicava il dato sulla mortalità per emolinfopatie maligne dello studio ESA, appariva esaurito nel decennio 1994-2003.
Perché fu dato l’allame?

Una possibile risposta è che l’aumentata proporzione di emolinfopatie maligne sul totale delle patologie neoplastiche osservate potrebbe avere determinato una percezione distorta dell’entità del fenomeno da parte del medico di base di Villaputzu (Pierluigi Cocco, Lezioni dalla “sindrome di Quirra”. Epidemiologia? No, grazie).
Forse per l’esigenza di soddisfare richieste indotte dalla percezione dell’opinione pubblicavenne dato molto rilievo, in comunicati pubblici e articoli di stampa, al dato sull’eccesso di mortalità per neoplasie del sistema emolinfopoietico, rilevato dall’indagine ESA (il terzo studio epidemiologico), sebbene non significativo dal punto di vista statistico
E’ interessante invece come non arrivò alla stampa altri dati riportati dalla quarta indagine epidemiologica: la popolazione maschile, ma non quella femminile, residente nel distretto sanitario di Cagliari ovest (esclusa la città di Cagliari) presentava un rischio elevato di emolinfopatiemaligne, e in particolare di leucemie. Tra i comuni che presentano un eccesso di patologie figura Sarroch, dove si trova la raffineria della Saras.
Emergenza vera o presunta?

La segnalazione nel 2001 da parte di un medico di base di un eccesso di tumori del tessuto emolinfopoietico nella frazione di Quirra, e in seguito di un eccesso di malformazioni congenite nel comune di Escalaplano sono il punto di partenza della vicenda.

Delle quattro indagini epidemiologiche, le due che non rilevarono un eccesso di mortalità, la relazione dell’ASL 8 e la relazione dell’Istituto Superiore di Sanità, non furono oggetto di pubblicazione scientifica (e quindi non sono state sottoposte ad un procedimento di peer-review); solo il terzo studio fu pubblicato su una rivista internazionale dopo essere passato al vaglio di una peer review, e questo studio stimò un eccesso del 20% di mortalità per le neoplasie del sistema emolinfopoietico. Sebbene non statisticamente significativo, su questo eccesso di mortalità non seguirono ulteriori approfondimenti ad esempio per esaminare la distribuzione geografica dei casi
Anche i risultati del quarto studio, che evidenziò un numero di linfomi non-Hodgkin in linea con l’atteso, e l’esaurimento nel periodo 1994-2203 del modesto e non significativo incremento registrato nel periodo 1974-2003, furono riportati in una relazione non oggetto di pubblicazione su rivista peer-reviewed.
Come si chiede Fabrizio Bianchi, ricercatore del CNR:
1. perché in un’area con quelle caratteristiche, dove i problemi ambientali, di preoccupazione e di percezione delle comunità locali erano presenti da ben prima del 2001 non è mai stata attivato uno specifico programma di sorveglianza epidemiologica?
2. perché dopo la segnalazione delle malformazioni a Escalaplano non è stata svolta alcuna indagine di caratterizzazione dei casi osservati e di fattibilità di un registro e/o di uno studio ad hoc?
Oltre ai verosimili limiti metodologici di questi studi, che una peer-review, avrebbe messo maggiormente in rilievo, e soprattutto in relaziona al fatto che la finestra temporale presa in considerazione da queste indagini era poco idonea a rilevare effetti a lungo-termine di esposizioni avvenute dopo gli anni ‘80 ed effetti a breve termine, come le malformazioni congenite, segnalate negli ultimi 10 anni lasciano spazio a molti dubbi.
Nel frattempo cosa si fa?

Nel frattempo una nuova commissione scientifica è stata recentemente creata per la verifica dello stato di salute delle popolazioni nell’area.
Ed infine è statofinanziato uno studio sull’incidenza delle patologie neoplastiche nei dipendenti civili e militari dei due poligoni in relazione alle esposizioni lavorative documentate: solventi, radiofrequenze, operatività in aree parzialmente interessate da contaminazione da Torio 232.
Fonti

Pierluigi Cocco. Lezioni dalla “sindrome di Quirra”. Epidemiologia? No, grazie. Epidemiologia e Prevensione 2012; 36(1):41-44
Fabrizio Bianchi. Lezioni dalla “sindrome di Quirra”: più epidemiologia e più prevenzione. Epidemiologia e Prevensione 2012; 36(1):45-48