Antidepressivi nella Depressione Bipolare: Si o No?

Gli antidepressivi, al di la delle ondate di opinioni ed evidenze che vietano o sconsigliano o favoriscono, sono ampiamente utilizzati nel trattamento della depressione bipolare. Le evidenze relativamente poco convincenti circa la loro efficacia e le preoccupazioni, più o meno ben documentate, che la loro prescrizione possa sempre indurre uno switch affettivo verso la mania o l'ipomania, o ancora che la somministrazione oltre un certo misterioso orizzonte temporale possa portare a instabilità dell'umore, lasciano gli specialisti troppo spesso vittima di opinioni personali o di esperienze più o meno autorevoli di famosi colleghi "opinion leder". D'altra parte l'uso di antidepressivi per curare la depressione bipolare è una questione importante, anche se controversa, che due recenti studi, i quali forniscono a mio parere interessanti ed importanti nuove evidenze, tentano di dirimere. Uno studio (5) suggerirebbe che la continuazione a lungo termine dei farmaci antidepressivi nei pazienti con disturbo bipolare porterebbe ad un aumento di tre volte degli episodi di alterazione dell'umore a cicli rapidi durante il primo anno di follow-up: questo sosterrebbe l'idea che gli antidepressivi possono causare più male che bene, e che dovrebbe essere usati con parsimonia. A questi dati si contrappongono i risultati dell'altro studio (4), il quale sembra suggerire che la continuazione dell'antidepressivo in monoterapia fornirebbe ai pazienti con disturbo bipolare di tipo II la profilassi ragionevole contro nuovi episodi di polarità depressiva, e che il rischio di passare in mania od in ipomania sia in realtà piuttosto basso. Oltre a questi risultati in apparenza opposti, bisogna sottolineare come entrambi gli studi lavorino su campioni di modeste dimensioni e che quindi l'ultima parola resti ancora da essere detta. Questa breve introduzione presenta, però, entrambe le visioni di molti gruppi di lavoro che attualmente operano su questa importante questione.

L'uso di antidepressivi per curare la depressione bipolare è a mio parere inevitabile sia in termini di scelta volontaria che in termini di imperizia, negligenza o casualità autentica. In primo luogo perché la storia naturale della malattia è tale per cui molti pazienti mostrano una presentazione iniziale con sintomi di tipo depressivo e quindi viene fatta una diagnosi di depressione maggiore, fino a quando un episodio maniacale od ipomaniacale sopraggiunge; questo al di la di tutte le critiche che possiamo fare a nostri colleghi (mai a noi stessi per carità!) circa la loro incapacitá di raccogliere delle anamnesi adeguate. In secondo luogo, dopo lunghi periodi di sintomi depressivi invalidanti ed impossibili da tollerare per i pazienti e per i care givers, le uniche alternative farmacoterapiche agli antidepressivi sarebbero antipsicotici, anticonvulsivanti o litio, nessuno dei quali (...certo, come gli antidepressivi...o meno!) sono stati sviluppati appositamente per trattare la depressione bipolare. In poche parole e per cercare di essere pratici, il problema dell'utilizzo degli antidepressivi in questo ambito è che non sono apparentemente cosí efficaci nel trattamento della depressione bipolare come lo sono nel trattamento della depressione maggiore ed il risultato è (purtroppo) largamente imprevedibile. Inoltre, in alcuni casi la somministrazione anche a dosi terapeutiche può effettivamente causare uno switch anche rapido e precipitare l'instabilità dell'umore. Così la maggior parte delle linee guida moderne sostengono l'uso degli antidepressivi ma sempre in aggiunta ai farmaci stabilizzatori dell'umore che non vanno discontinuati. Anche recenti meta-analisi purtroppo forniscono risultati inconsistenti per quanto riguarda l'efficacia degli antidepressivi nella depressione bipolare (1,2). Quindi, in pratica, alcuni pazienti possono beneficiare di un uso giudizioso e prudente di antidepressivi, mentre altri non riescono a rispondere e in aggiunta correre il rischio di una pericolosa destabilizzazione o di sviluppare cicli rapidi se gli antidepressivi vengono prescritti e poi la persona viene lasciata andare "alla deriva" senza una accurata e continuativa osservazione clinica.

Tutta questa incertezza su una modalità di trattamento cosí importante ha spinto un gruppo di esperti a formare una task force sotto il controllo della Società Internazionale di Disturbi Bipolari (ISBD) per sviluppare un documento ufficiale al riguardo (3). Questo compito è stato portato avanti da un gruppo composto da 67 esperti di tutto il mondo che ha utilizzato il metodo Delphi per sviluppare il consenso in modo iterativo. La relazione prodotta riconosce l'ampio uso clinico di antidepressivi nel trattamento della depressione bipolare, ma allo stesso tempo descrive la debole base di evidenze circa la loro efficacia e sicurezza. Nonostante la scarsità di dati, le raccomandazioni della task force sono quelle di propendere verso l'utilizzo di SSRI, piuttosto che antidepressivi triciclici o agenti a doppia azione, che comporterebbero maggiori rischi di indurre switch maniformi. Inoltre, il passaggio in mania dopo l'utilizzo di agenti antidepressivi è ritenuto essere più probabile in pazienti con disturbo bipolare I, rispetto a quelli con disturbo bipolare II. Viene confermato che l'uso di antidepressivi dovrebbe essere sempre in aggiunta a stabilizzatori dell'umore rispetto alla monoterapia. Altre due raccomandazioni che sono particolarmente interessanti, per la loro rilevanza clinica diretta, vanno a mio parere citate (consiglio in ogni caso di leggere il documento completo riportato in bibliografia). In primo luogo, c'è il banale ma importante suggerimento che gli antidepressivi andrebbero evitati quando vi è una storia di mania indotta da un pregresso trattamento antidepressivo dato che la probabilitá che si ripeta è altissima; allo stesso modo l'uso di antidepressivi dovrebbe essere evitato in quei pazienti che hanno spontaneamente un alto livello di instabilità dell'umore o una storia di stato misto o cicli rapidi. La seconda raccomandazione è che un trattamento di mantenimento con farmaci antidepressivi in aggiunta dovrebbe essere considerata un'opzione ragionevole se un paziente ricade in un nuovo episodio depressivo quando la terapia antidepressiva viene arrestata.
I concetti chiave che vanno, a mio parere, tenuti a mente quando si prescrivono agenti antidepressivi a pazienti con depressione bipolare sono gli stessi che dovrebbero sostenere la nostra attivitá di psichiatri più in generale ovvero Prudenza, Perizia (non solo gli ECM di aziende pubbliche o farmaceutiche frequentiamo... ma cerchiamo di LEGGERE criticamente la letteratura scientifica da casa sui nostri fantastici smartphone, tablet e computer...) e Osservazione accurata e continuativa dei nostri pazienti (...diagnosi e ricettazione "rapide" e lapidarie lasciamole ai santoni ed ai megalomani... guardiamo sempre cosa succede alle persone che curiamo e rimaniamo in contatto con la prospettiva di cambiare idea!).

Bibliografia consigliata:

1. Sidor MM, MacQueen GM. antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2011;72:156-67.

2. Vazquez G, Tondo L, Baldessarini R. Comparison of antidepressant responses in patients with bipolar versus unipolar depression: a meta-analytic review. Phamracopsychiatry 2011;44:21-6.

3. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry 2013;170:1249-62.

4. Amsterdam JD, Lorenzo-Luaces L, Soeller I, et al. Safety and effectiveness of continuation antidepressant versus mood stabilizer monotherapy for relapse-prevention of bipolar II depression: a randomized, double-blind, parallel-group, prospective study. J Affect Disord 2015;185:31-7.

5. El-Mallakh RS, Vöhringer PA, Ostacher MM, et al. Antidepressants worsen rapid-cycling course in bipolar depression: a STEP-BD randomized clinical trial. J Affect Disord 2015;184:318-21.

Malhi G, Berk M. Diagnosing bipolar disorder: defining thresholds and setting boundaries. Aust N Z J Psychiatry2014;48:500-4.

6. Malhi GS. Diagnosis of bipolar disorder: who is in a mixed state? Lancet 2013;381:1599-600.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th Edn. American Psychiatric Association, 2013.

7. Tohen M, Frank E, Bowden CL, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders. Bipolar Disord 2009:11:453-73.

8. Malhi GS, Masson M, Bellivier F. Teasing apart Bipolar III: The causes and consequences of a Treatment-Emergent Affective Switch (TEAS) into mania. Aust N Z J Psychiatry 2015;49:866-8.