La comparazione tra Vecchi e Nuovi antipsicotici “Long Acting” secondo l’analisi della letteratura

Le formulazioni iniettabili Long Acting (LAI, Long Acting Injectable) di farmaci antipsicotici sono state sviluppate per migliorare l’aderenza alle terapie dei pazienti. Il primo LAI che è stato creato, la flufenazina enantato e decanoato, venne introdotto sul mercato nel 1966 nel contesto della grande deistituzionalizzazione, avvenuta a livello mondiale, dei pazienti affetti da gravi malattie mentali; tale fenomeno sanitario e sociale ebbe come conseguenza la necessità di sviluppare un trattamento su base comunitaria efficace che andasse di pari passo con l’evoluzione della concezione del trattamento più generale dei pazienti psichiatrici e dell’idea moderna della malattia mentale nel rispetto dei diritti e della dignità della persona. Numerosi antipsicotici LAI sono stati sviluppati e commercializzati da allora. La tabella di seguito riportata elenca i farmaci antipsicotici LAI attualmente disponibili negli Stati Uniti e nel Regno Unito (da notare la curiosa ed inspiegabile assenza della perfenazina):

Medication Half-life (days) Starting dose (mg) Second dose (mg) Maintenance dose (mg)

Aripiprazole extended release 29.9–46.5 400 400 (4 weeks later) 300–400 every 4 weeks

Flupenthixol decanoate 21 20 mg 20–40 mg (7 days later) 50–300 every 2–4 weeks

Fluphenazine decanoate 6–10 12.5 12.5–25 (6–14 days later) 12.5–50 every 2–3 weeks

Haloperidol decanoate 21 50 50–100 (3–28 days later) 50–200 every 3–4 weeks

Olanzapine pamoate/embonate 30 210–300 210–300 (2 weeks later) 150–300 every 2 weeks or 300–405 every 4 weeks

Paliperidone palmitate 25–49 234 156 (7 days later) 39–234 every 4 weeks

Pipotiazine palmitate 15 25 mg 25–50 mg (4–7 days later) 50–100 every 4 weeks

Risperidone microspheres 3–6 25 25–50 (2 weeks later) 25–50 every 2 weeks

Zuclopenthixol decanoate 19 100 mg 200–500 mg (7 days later) 200–500 mg every 1–4 weeks

I medici che utilizzano i LAI nella loro pratica necessitano di sapere: I LAI migliorano i risultati nei pazienti affetti da malattia mentale rispetto ai farmaci antipsicotici orali? I LAI più recenti sono più efficaci di quelli più vecchi? Chi dovrebbe essere trattato con i LAI? Questa review è basata su vari articoli selezionati per rigore, indipendenza e più recente data di pubblicazione nei quali si affronta il tema dell’efficacia di antipsicotici LAI, vecchi e nuovi, e di farmaci antipsicotici per via orale.

Numerosi ricercatori hanno cercato di valutare se i LAI migliorassero l’aderenza rispetto ai farmaci per via orale, ma non c’è una risposta definitiva. Sicuramente l’utilizzo dei LAI diminuisce la frequenza con cui un paziente deve decidere se prendere o meno un farmaco, ma questo non elimina il problema dell’aderenza, dato che i pazienti possono scegliere di interrompere le iniezioni mensili o bimestrali. Studi osservazionali forniscono la prova che i LAI migliorano l’aderenza farmaci nella pratica di routine. [voci di bibliografia da 7 a 12]. D’altra parte trials randomizzati e controllati (RCT) non hanno rilevato una migliore aderenza con i LAI [voci di bibliografia da 13 a 20]. Le differenze metodologiche tra gli studi osservazionali e gli RCT che possono spiegare questi risultati contrastanti; in ogni caso sembrerebbe che la valutazione dell’opinione degli specialisti porti a pensare che i LAI, sia le formulazioni dei vecchi che dei nuovi farmaci, effettivamente aumentino l’aderenza sebbene non si conoscano le dimensioni effettive di questo aumento.

Rispetto alla questione se i nuovi LAI siano più efficaci dei vecchi LAI, sebbene le pressioni delle aziende farmaceutiche ci abbiano indotto a ritenere inutile porsi questo problema, la questione è ancora molto aperta. In realtà tutti gli studi controllati ed indipendenti portati avanti negli ultimi anni sembrano suggerire che non vi siano differenze sostanziali in efficacia tra vecchi e nuovi antipsicotici. Consiglio di rivedere lo studio CATIE e CUTLASS [bibliografia 26]. Altri studi comparativi di efficacia e meta-analisi più recenti hanno mostrato risultati analoghi. [voci di bibliografia da 27 a 30]. La ricerca ha dimostrato che alcuni dei nuovi antipsicotici sono associati a una minore incidenza di effetti collaterali neurologici (EPS), ma anche di più alti tassi di effetti avversi metabolici o altre collateralità rispetto ai vecchi farmaci [voci di bibliografia da 31 a 32]. Inoltre è presente una crescente consapevolezza che vi sia una notevole variabilità non solo tra i farmaci vecchi e nuovi, ma anche all’interno di queste due categorie definite più da intenti commerciali (vecchio e nuovo sono anche due categorie potremmo dire di valore) che da risvolti sulla pratica clinica, ovvero vecchio e nuovo, prima e seconda generazione, rappresentano una divisione poco utile delle molecole antipsicotiche [voci di bibliografia da 28 a 33].

In conclusione la ricerca fino ad oggi afferma chiaramente che non vi sia alcuna efficacia o vantaggio complessivo dei nuovi LAI (risperidone e paliperidone) rispetto ai LAI più vecchi [voci di bibliografia da 36 a 37]. Un vero elemento di novità che emerge dagli studi dovrebbe portare a raccomandare che i medici considerino le preferenze di ogni paziente, le precedenti esperienze con antipsicotici, e lo stato di salute generale della persona nella scelta di un antipsicotico LAI [voce di bibliografia 39]. Di sicuro i LAI, vecchi e nuovi, non dovrebbero essere considerati come prima scelta nei casi di resistenza al trattamento se non si sospettano questioni di aderenza: per la vera resistenza al trattamento, in cui non sono note questioni di compliance, la clozapina è la principale scelta basata sull’evidenza clinica. Questi dati che si evincono dalla letteratura internazionale sono in netta controtendenza con quelli presentati quotidianamente dalle aziende farmacologiche e richiedono, a mio parere, una attenta lettura prima di dare per scontato dogmi indotti dal mercato che possono poi condurre a terapie che non rispecchiano una adeguata appropriatezza ed una completa dedizione alla causa del benessere dei pazienti. Per queste ragioni invito i colleghi psichiatri ad analizzare la bibliografia riportata in fondo.

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