Una cornice per trovare una cornice: Il contratto terapeutico

Le psicoterapie sono degli interventi specialistici veri e propri ed è importante sapere che per essere tali è necessario che rispettino alcuni criteri, già alla base della costruzione della relazione tra terapeuta e paziente. Spesso nell'immaginario comune si pensa alle sedute con uno psicologo come un luogo dove poter parlare un po' di tutto, a ruota libera: "oggi parlerò di questo, poi parlo di questo, poi di quest'altro...", oppure un luogo dove le mie aspettative verranno accolte. L'idea di voler parlare dei propri problemi non è errata, e nemmeno di avere aspettative, ma un concetto che è importante per chiunque voglia iniziare una terapia, o la sta già facendo, è che questa sia inserita all'interno di una cornice e sia negoziata.
Pensate per un attimo di aver avuto per un sacco di tempo una grande tela a casa, e giorno dopo giorno, avete dato un colpo di pennello, un giorno un po' di verde, un po' di blu, poi il rosso, poi il giallo, qualche pois viola, nero. Alla fine avrete la vostra opera d'arte, che probabilmente vi darà delle emozioni, ma prima di queste, avrà un effetto su di voi se iniziate a guardarla nella sua interezza. A volte ci si può concentrare solo sul nero, a volte sul giallo, oppure vedere solo il rosso. Notare che non ha cornice, non sappiamo definirla. Com'è che per due mesi hai usato solo il rosso? Cosa succedeva? Che effetto ti fa riguardare quel rosso oggi? Che spazio occupa rispetto agli altri colori? E' quello che si vede di più o no? A quel punto potreste rendervi conto che quel quadro vi spaventa, non lo riconoscete come vostro, vi crea ansia, oppure ne avete paura, oppure vi rendete conto che in realtà ne avevate un'altra percezione. Questa è la metafora per descrivere eventi di vita, una storia sentimentale, la vita passata, ciò che vediamo per il futuro pertanto i colori, la tela, rappresentano minuti, ore, giornate, mesi, anni della vostra vita, vissuta e pensata. Ora non riuscite più a dipingere. Tutto si è come fermato ed è a quel punto che potreste decidere di richiedere l'intervento di uno psicologo, o psicoterapeuta.
Il primo appuntamento con uno psicologo può essere vissuto con ansia, con la sensazione di aver paura di dimenticare qualcosa di importante o di non riuscire a far capire tutto allo specialista. Oltre che per gli aspetti di contenuto, il primo incontro è sicuramente un momento anche di conoscenza dello specialista e anche questo è un elemento da tenere in considerazione. E' sempre molto importante poi riflettere su come ci si è sentiti, se effettivamente quello psicologo sentiamo che può aiutarci. Gli psicologi e psicoterapeuti sono sicuramente dei tecnici, ma sono anche delle persone, pertanto ognuno ha il proprio stile e la propria personalità al di là delle conoscenze, tecniche, competenze. Non serve tanto per capire questo, bastano due incontri, ed è inutile insistere se sentite che quella situazione non fa per voi. Cercate un altro specialista.
La raccolta del materiale relativo al vostro problema può durare più di una seduta, a conclusione delle quali lo psicologo/psicoterapeuta vi propone un contratto terapeutico. E' una fase indispensabile del processo, e se questo non avviene, chiedete allo specialista perché. Se ho mal di denti ad un incisivo, non posso continuare a parlare del molare del giudizio e della sua forma. Allo stesso tempo, utilizzando la metafora del dentista, è importante riconoscere che per il lavoro in psicoterapia non basta aprire la bocca come si fa dal dentista, ma è necessaria una collaborazione. Pertanto, non porterete la vostra tela e la butterete sulla scrivania dello psicologo, ma vi impegnerete a portarla ogni volta, per un tempo stabilito, con l'accordo di collaborare. Lo psicologo con i suoi strumenti vi aiuterà nell'elaborazione dei vostri vissuti e vi aiuterà ad avere davanti più possibilità di scelta per quanto concerne la soluzione al vostro problema. Le decisioni sono sempre vostre.
Il contratto terapeutico è un momento fondamentale del percorso terapeutico e possiamo definirlo come un accordo tra cliente (inclusa la coppia) e il terapeuta, rispetto ad un certo problema. Nello specifico di un intervento gli ambiti che divengono oggetto di accordo possono essere tratteggiati nei seguenti elementi:

• La centratura degli elementi da cambiare nel presente che sono fonte di sofferenza e disagio;
• Quali risultati si vogliono ottenere attraverso l'intervento. In questo è sempre molto importante definire degli obiettivi che possono essere osservabili e misurabili, per esempio in un ciclo di incontri. Non può essere un obiettivo terapeutico il raggiungimento della felicità, il generico "stare bene" ..... Se soffro d'ansia tutti i giorni, un obiettivo potrebbe essere quello che, a conclusione di 10 incontri, i miei livelli d'ansia siano diminuiti e che ne soffra non più 7 giorni su 7, ma per esempio 3.
• E' importante che terapeuta e cliente prendano un accordo sulla metodologia di lavoro, ovvero che tipo di intervento è. Spesso mi capita di vedere pazienti che hanno fatto altre psicoterapie che non sono in grado di dirmi che tipo di lavoro hanno fatto, di quale orientamento teorico, su quali obiettivi hanno lavorato.
• E' necessario definire le regole della relazione tra terapeuta e cliente (definizione dei ruoli, orari appuntamenti, sedute mancate, segreto professionale ecc...). In particolar modo è necessario che il terapeuta, fatte le sue valutazioni, comunichi apertamente al cliente la propria intenzione o no, di seguire il caso, e dall'altra parte il cliente, fatta la propria valutazione, se decide di iniziare il percorso di impegnarsi a collaborare per rendere possibile il cambiamento concordato.

Il contratto terapeutico è una cornice provvisoria per trovare una cornice al vostro dipinto, e di conseguenza al vostro problema. Senza cornice è il caos. Il terapeuta possiede diversi strumenti e diverse cornici che vi aiuteranno a trovare la vostra. Infatti, in una relazione terapeutica non esiste un solo contratto. In generale questo si definisce sempre di più dal momento del primo incontro sino alla chiusura della terapia. Esistono dei momenti facilmente distinguibili:

• Un primo contratto, che generalmente non è verbalizzato è quello che portate voi, e che pensate mentre siete a casa a guardare il vostro dipinto e avete in mano il telefono con il numero dello specialista. E' anche questo un contratto, implicito, nella maggior parte dei casi fatto di aspettative, a volte anche fantastiche, e che in genere può essere riassunto in "Ho un disagio, un disturbo che mi sta facendo stare male, voglio star bene, tu mi puoi aiutare". Su tutto questo però non c'è chiarezza su quali siano realmente gli obiettivi da raggiungere e tantomeno su quali siano realisticamente le manovre che un terapeuta può fare per aiutare a risolvere il problema. Per evitare il fallimento dell'intervento è importante che tutto questo venga discusso a monte, ovvero prima di iniziare. Pena: "Ma la terapia non funziona".
• Esiste un primo contratto già a conclusione della prima seduta, quando il terapeuta riassume ciò che ha capito fino a quel punto. Il paziente deve essere attivo e confermare al terapeuta che effettivamente ha capito bene, oppure ritrattare se sente di non essere stato compreso. In questa fase il terapeuta generalmente può chiedere al cliente di iniziare a riflettere su alcuni aspetti che gli sono risultati oscuri durante il colloquio. In genere riconvoca il paziente per un altra seduta, o più di una.
• Il vero contratto è possibile definirlo dopo qualche seduta, in quanto è necessario che il terapeuta abbia chiarezza sulla situazione e abbia avuto modo di riflettere sugli obiettivi terapeutici. Il paziente conferma che il terapeuta ha enunciato tutte le aree di sofferenza.
• Il contratto può essere ridefinito quando non è più utile, per esempio se si è raggiunto un obiettivo e si ridefinisce un nuovo obiettivo, quando un obiettivo è più urgente di quello che è stato definito (per esempio riprendersi da una crisi ecc...), quando o il terapeuta o il cliente non è soddisfatto (il terapeuta ha bisogno di più collaborazione, il cliente è deluso dalla terapia....).

E' molto importante che questi elementi siano la bussola in una relazione terapeutica. Il rischio più grande è che senza una chiara esposizione degli obiettivi e del contratto terapeutico le sedute possano essere vissute in maniera frustrante, con la sensazione di avere un sacco di cose da rivedere di sè ed allo stesso tempo non capire quali.  Non avere chiari i momenti in cui si raggiungono risultati, e pertanto impoverendo la forza verso il cambiemento. Questo crea impotenza e sfiducia nel paziente, ma ha i suoi effetti anche sul terapeuta. Un intervento terapeutico dev'essere sempre orientato, pena, il ritorno ai vomitorium, dove "mi svuoto, ma non so cosa ho vomitato, perchè mi è successo, che effetto mi fa". E di conseguenza il mantenimento del problema con la frustrazione di aver tentato senza esser riusciti a fare nulla. In quel caso si potrebbe alimentare una sfiducia nella categoria e decidere di non rivolgersi più a nessuno, perchè tanto "Ne parlo con la mia amica". La cosa importante è che dovete essere d'accordo. Non potete iniziare una terapia se non condividete ciò che il terapeuta vi ha proposto, ed in generale, un buon terapeuta ascolta sempre l'intervento che un paziente fa rispetto agli obiettivi della terapia. Senza bussola non si va da nessuna parte e si brancola nel buio, terapeuta e paziente.