Quando serve la contenzione

A partire dagli anni ’80 l’uso della contenzione del paziente è stato messo in discussione sia in termini di efficacia (riduce davvero il rischio di lesioni a sé e agli altri?) sia sul piano etico. Ancora oggi è acceso il dibattito per definire quando e se è opportuno ricorrere ai mezzi di contenzione e a quali.

Se è vero che la contenzione in alcune circostanze è necessaria per la sicurezza del soggetto e di chi lo assiste è altrettanto vero che va utilizzata con coscienza e solo in caso di effettiva necessità. Occorre infatti tenere presente che l’uso inappropriato o prolungato dei mezzi di contenzione può avere ripercussioni sia sul piano psicologico (del soggetto sottoposto a contenzione e dei familiari) sia sul piano fisico. L’uso dei mezzi di contenzione deve quindi essere valutato con attenzione e deve essere limitato nel tempo. La contenzione può essere definita come un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi chimici-fisici-ambientali applicati direttamente all’individuo o al suo spazio circostante per limitarne i movimenti.

Si possono distinguere quattro tipi di contenzione:

contenzione fisica, che si ottiene con presidi applicati sulla persona, o usati come barriera nell’ambiente, che riducono o controllano i movimenti;
contenzione chimica, che si ottiene con farmaci che modificano il comportamento, come tranquillanti e sedativi;
contenzione ambientale, che comprende i cambiamenti apportati all’ambiente in cui vive un soggetto per limitare o controllarne i movimenti;
contenzione psicologica o relazionale o emotiva, con la quale ascolto e osservazione empatica riducono l’aggressività del soggetto perché si sente rassicurato.

In questo contributo ci concentreremo sulla contenzione fisica e meccanica.

Si definiscono mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o allo spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari. I mezzi di contenzione fisica si classificano in:

mezzi di contenzione per il letto (per esempio le spondine, vedi disegno);
mezzi di contenzione per la sedia (per esempio il corpetto);
mezzi di contenzione per segmenti corporei (per esempio polsiere o cavigliere);
mezzi di contenzione per una postura obbligata (per esempio cuscini anatomici).

Premesso che la contenzione non deve essere una metodo abituale di accudimento ma va considerata come un evento straordinario, da motivare, la ragione principale che spinge a utilizzare sistemi di contenzione è la sicurezza del paziente o di chi gli è vicino (operatori sanitari, familiari o compagni di stanza). La contenzione deve essere utilizzata come ultima soluzione, quando mezzi alternativi meno restrittivi si siano dimostrati inefficaci o insufficienti allo scopo e solo nell’esclusivo interesse dell’incolumità del soggetto e delle persone che gli sono vicine.
Tra i motivi che portano gli operatori sanitari a utilizzare mezzi di contenzione ci sono: la prevenzione delle cadute, il trattamento dell’agitazione e dell’aggressività del soggetto, il controllo del comportamento e la prevenzione del vagare, specie negli anziani. Inoltre in alcuni casi può essere necessario ricorrere alla contenzione per somministrare la terapia o per evitare che il soggetto si stacchi il catetere o altri dispositivi indispensabili per l’assistenza o la terapia.

Le conseguenze dell’uso della contenzione fisica sono riconducibili a due gruppi:

danni diretti, causati dalla pressione esercitata dal mezzo di contenzione;
danni indiretti, comprendono tutte le possibili conseguenze dell’immobilità forzata (lesioni da pressione, aumento della mortalità, cadute, prolungamento dell’ospedalizzazione).

Non è chiaro se vi sia una maggiore prevalenza di danni diretti o indiretti, alcuni studi hanno però dimostrato che la contenzione può essere causa diretta di morte e sembra esservi una relazione diretta tra durata della contenzione e comparsa di danni indiretti. I soggetti sottoposti a contenzione per più di quattro giorni hanno un’alta incidenza di infezioni ospedaliere e di lesioni da decubito.

I danni potenziali associati all’uso scorretto e prolungato dei mezzi di contenzione si dividono in tre categorie:

danni meccanici (strangolamento, asfissia da compressione della gabbia toracica, lesioni):
malattie funzionali e organiche (incontinenza, infezioni, riduzione del tono e della massa muscolare, peggioramento dell’osteoporosi);
danni psicosociali (stress, depressione, paura, sconforto, umiliazione).

Per ridurre l’uso dei mezzi di contenzione fisica occorre:

informare familiari e operatori sanitari sui rischi e i problemi associati all’uso dei mezzi di contenzione;
valutare con cura ogni singolo caso e personalizzare il più possibile gli interventi assistenziali.

In particolare a seconda delle caratteristiche dei soggetti bisognerebbe procedere con interventi alternativi specifici per esempio:

soggetti a rischio di caduta: gli studi hanno dimostrato che per prevenire le cadute occorre avere un approccio multidisciplinare. Si consiglia quindi di illuminare bene la stanza, predisporre un pavimento non scivoloso, utilizzare scarpe con suola antiscivolo, preferire un materasso concavo e sistemare alcune coperte arrotolate ai bordi del letto;
soggetti che vagano: occorre evitare l’allettamento forzato tutelando però la sicurezza del soggetto, a tal fine bisognerebbe organizzare l’ambiente in modo tale che questi soggetti abbiano uno spazio sicuro dove poter vagare liberamente. Occorre inoltre bloccare l’accesso a luoghi non sicuri, impedire che lascino la struttura, disporre percorsi privi di ostacoli. I familiari possono aiutare gli operatori sanitari controllando a turno il soggetto e proponendogli attività distraenti (per esempio ascolto della musica);
soggetti in terapia farmacologica: si è visto che i farmaci, soprattutto se psicofarmaci, possono causare come effetto avverso episodi di disorientamento, agitazione e confusione, eventi che possono indurre a utilizzare mezzi di contenzione: è bene quindi tenere sotto controllo questi soggetti segnalando al medico comportamenti anomali.

Il ruolo dei familiari è importante in quanto chi assiste e conosce il soggetto in cura può collaborare con gli operatori sanitari proponendo intrattenimenti come l’ascolto della musica, passeggiate per distrarre il soggetto da comportamenti a rischio.

articolo tratto dall’ IPASVI